załącznik nr 3

NOTATKA SŁUŻBOWA

z postępowania wyjaśniającego przeprowadzonego

przez ...........................................................................................

(imię i nazwisko, stanowisko służbowe)

w sprawie skargi nr .................................................................

złożonej przez ........................................................................

(imię i nazwisko osoby wnoszącej skargę)

a dotyczącej: (wskazać zarzuty)

1. ..........................................................................................

2. .........................................................................................

W trakcie postępowania wyjaśniającego podjęto następujące czynności:

1. ............................................................................................

2. ……......................................................................................

3. ….........................................................................................

Na podstawie przeprowadzonych czynności ustalono:

(podać stan faktyczny i odniesienie do stanu prawnego z podstawą prawną)

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

W czasie badania sprawy poczyniono następujące spostrzeżenia:

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

………........................................................................................

Wobec powyższego należy:

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

………………………………

(podpis, stanowisko służbowe)