załącznik nr 1

PROTOKÓŁ PRZYJĘCIA SKARGI USTNEJ

w Szkole Podstawowej nr 2 w Wodzisławiu Śl., w dniu ....................

^{*) (zachować anonimowość – tak - nie)}

^{(Nazwisko i Imię oraz stanowisko pracownika przyjmującego skargę)}

^{(Nazwisko i Imię oraz adres osoby wnoszącej skargę)}

Wyszczególnienie zarzutów, podanie argumentów, przytoczenie faktów,

wskazanie źródeł mogących potwierdzić zarzuty:

Zarzut	Argumenty, fakty, data	Źródła informacji (świadek, dokument)

Wykaz dokumentów (kopii) załączonych do skargi

.....................................................................................................................

. ...................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

................................................................

........................................                    ......................................

^{(Podpis osoby wnoszącej skargę)                                                    (Podpis pracownika przyjmującego skargę)}